D.0080 Ansietas

D.0080

Ansietas

Kategori         :   Psikologis

Subkategori   :   Integristas Ego

 

Definisi

Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhdap obejk yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.

Penyebab 

1.     Krisis situasional

2.     Kebutuhan tidak terpenuhi

3.     Krisis maturasional

4.     Ancaman terhadap konsep diri

5.     Ancaman terhadap kematian

6.     Kekhawatiran mengalami kegagalan

7.     Disfusi system keluarga

8.     Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan

9.     Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak lahir)

10.   Penyalahgunaan zat

11.   Terapar bahaya lingkungan(mis.toksin,polutan,dan lain-lain)

12.   Kurang terpapar informasi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1.Merasa bingung

2.Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi       

3.Sulit berkonsentrasi

Objektif

1.Tampak gelisah

2.Tampak tegang

3.Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1.Mengeluh pusing

2.Anoreksia

3.Palpitasi

4.Merasa tidak berdaya

Objektif

1.Frekuensi nafas meningkat

2.Frekuensi nadi meningkat

3.Tekanan darah meningkat

4. Diaforesis

5.Tremor

6.Muka tampak pucat

7. Suara bergetar

8.Kontak mata buruk

9.Sering berkemih

10.Berorientasi pada masa lalu

Kondisi Klinis Terkait

1.Penyakit kronis progresif(mis.kanker,penyakit autoimun)

2.Penyakit akut

3.Hospitalisasi

4.Rencana operasi

5.Kondisi diagnosis penyakit belum jelas

6.Penyakit neurologis

7.Tahap tumbuh kembang

 

Referensi

Ackley, B. J., Ladwig. G. B., & Makic, M. B. F. (2017) Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to Planning Care 11 Ed St Louis, Elsevier

Carparnito-Moyet, LJ (2013) Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14" Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Doenges, M. E, Moorhouse, M. F., & Mur, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning Individualizing and Documenting Client Care. 4 Ed.Philadelphia: F. A. Davis Company.

Herdman, T. H. & Kamitsuru, S. (2014) Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017 10 Ed. Oxford: Wiley  Blackwell.

Newfeld, S. A., Hinz. M. D. Tiley, D. S. Sidaromont, K. L. Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult Child, Women's Mental Heath, Gerontic, and Home Health Considerations. 6 Ed.Philadelphia FA Davis Company

Oliveira, N. Chian, T. & Rassool, G. H. (2006). A validation study of the nursing diagnosis anxiety in Brazi   International Journal of Nursing Terminologies And Classifications. The Officiel Journal of NANDA International, 19(3),102-110. col10.1111/j.1744-618X.2008.00089.x.

Surano, M. F., Michel, J. M. Zeitoun. S. S., Herdman, T. H., & de Barros, A. L. (2011) Consensual   validation of the nursing diagnoses fear and anxiety identified at the immediate preoperative        period in patients undergoing elective surgery International Journal Of Nursing Terminologies   And Classifications The Official Journal of NANDA International, 22(3), 133-141, doi:10.1111/j.1744-618X.2011.01181.x

Towsend (2011) Nursing Diagnosis in Psychiatric Nursing Care Plans and Paychotropic Medications Philadelphia: F.A. Davis Company.

Young, L. K., Polzin, J. Todd, S., & Simuncak, S. L. (2002). Validation of the nursing diagnosis anxiety in adult patients undergoing bone marrow transplant. Intemational Journal Of Nursing     Terminologies And Classifications: The Official Journal Of NANDA International, 13(3), 88-100.

Continue

D.0079 Nyeri Melahirkan

D.0079

Nyeri Melahirkan 

Kategori          :    Psikologis

Subkategori    :    Nyeri dan Kenyamanan

 

Definisi

Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan persalinan.

Penyebab

1.Dilatasi serviks

2.Pengeluaran janin

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1.Mengeluh nyeri

2. Perineum terasa tertekan       

Objektif

1.Ekspresi wajah meringis

2. Berposisi meringankan nyeri

3.Uterus teraba membulat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

1.Mual

2.Nafsu makan menurun/meningkat

Objektif

1.Tekanan darah meningkat

2.Frekuensi nadi meningkat

3.Ketegangan otot meningkat

4.Pola tidur berubah

5.Fungsi berkemih berubah

6.Diaforesis

7.Gangguan perilaku

8. Perilaku ekspresif

9.Pupil dilatasi

10.Muntah

11.Fokus pada diri sendiri

Kondisi Klinis Terkait

Proses persalinan

Referensi

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11" Ed. St. Louis: Elsevier

Carperito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice, 14Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Doenges, M. E.. Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning. Individualizing and Documenting Client Care. 4" Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.

Herdman, T. H., & Kamitsuru. S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10" Ed. Oxford: Wiley Blackwel

 Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012) Cox's Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women'sMental Health, Gerontic, and Home         Health Considerations. 6 Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.

Roque Mazoni, S., Campos de Carvalho, E., & Benedita dos Santos, C. (2013) Clinical validation of the nursing diagnosis labor pain. Revista Latino- Americana De Enfermagem (RLAE), 88-96.

Continue

D.0078 Nyeri Kronis

D.0078

Nyeri Kronis  

Kategori          :    Psikologis

Subkategori     :   Nyeri dan Kenyamanan

 

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosiaonal yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau terlambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan, yang berlangsung lebih dari 3bulan.

Penyebab

1.      1. Kondisi musculoskeletal kronis

2.      2. Kerusakan system saraf

3.      3. Penekanan saraf

4.      4. Infiltrasi tumor

5.      5. Ketidakseimbangan neurotransmitter,neuromodulator,dan reseptor

6.      6. Gangguan imunitas(mis.neuropatik terkait HIV, virus varicella-zoster)

7.      7. Gangguan fungsi metabolic

8.      8. Riwayat posisi kerja statis

9.      9. Peningkatan indeks massa tubuh

        10. Kondisi pasca trauma

        11. Tekanan emosional

        12. Riwayat penganiayaan(mis.fisik,psikologis,seksual)

        13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1. Mengeluh nyeri

2.Merasa depresi(tertekan)

Objektif

1.Tampak meringis

2.Gelisah

3.Tidak mampus menuntaskan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

     1.Merasa takut mengalami cedera berulang

Objektif               

     1.Brsikap protektif (mis.posisi menghindari nyeri )

     2. Waspada

     3. Pola tidur berubah

     4.  Anoreksia

     5. Fokus menyempit

     6. Berfokus pada diri sendiri

Kondisi Klinis Terkait

1.      1. Kondisi kornis (mis.arthitis rheumatoid)

2.      2. Infeksi

3.      3. Cedera medulla spinalis

4.      4. Kondisi pasca trauma

5.      5 Tumor

Referensi

Ackley. B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017) Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to Planning Care. 11 Ed. St Louis: Elsevier

Carperito-Moyet. L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14 Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Dina Almeida Lopes, M. C., & Cibele Andrucioli, M. P. (2001). Chronic pain: Nursing diagnosis or   syndrome Nursing Diagnosis, 12(4), 117-127.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,       Individualizing and Documenting Client Care. 4 E. Philadelphia: F. A. Davis Company.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014) Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10" Ed. Oxford: Wiley Blackwell.

Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012) Cox's Clinical      Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health, Gerontic, and Home      Health Considerations. 6 Ed Philadelphia: F.A. Davis Company.

Simon, J. M., Baumann, M. A., & Nolan, L. (1995). Differential diagnostic validation:acute and chronic  pain. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The North American Nursing Diagnosis  Association, 6(2), 73-79.

Zenkova, R., Žiakova, K., Cap, J., & Jarošová, D. (2014). Content validation of the nursing diagnosis acute pain in the Czech Republic and Slovakia. International Journal of Nursing Knowledge, 25(3), 139- 146 doi: 10.1111/2047-3095.12027.

Continue

D.0077 Nyeri Akut

D.0077

Nyeri Akut 

Katergori         :   Psikologis

Subkategori    :   Nyeri dan Kenyamanan

 

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Penyebab

1. Agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi,iskemia,neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan )

3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi ,terbakar, terpotong, mengangkat berat,proedur operasi,trauma,latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif 

1. Mengeluh nyeri*

Objektif 

1.Tampak meringis

2.Bersikap protektif(mis.waspada,posisi menghindari nyeri)

3. Gelisah

4.  Frekuensi nadi meningkat

5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(Tidak tersedia)                                                                                               

Objektif

1.Tekanan darah emningkat

2.Pola nafas berubah

3.Nafsu makan berubah

4.Proses berpikir terganggu

5.Menarik diri

6.Berfokus pada diri sendiri

7.Diaforesis

Kondisi Klinis Terkait

1.Kondisi pembedahan

2.Cedera traumatis

3.Infeksi

4.Sindrom coroner akut

5.Glaukoma

Kondisi Klinis Terkait

*)Pengkajian nyeri dapat menggunakan instrument skala nyeri,seoerti:

-FLACC Behavioral Pain Scale untuk usia kurang dari 3 Tahun

-Baker-Wong=FACES scale untuk usia3-7 tahun

-Visual analogue scale atau numeric rating scale unutuk usia diatas 7 tahun

Referensi

Ackley, B. J., Latwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017), Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based   Guide to Planning Care. 11 Ed. St. Louis: Elsevier.

Carpernilo-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice, 14"Ed. Philadelphia:      Lippincott Williams & Wilkins.

Corrêa,C.G.,& da Cruz, D. A. (2000). Pain: clinical validation with postoperative heart surgery patients.      Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The North American Nursing Diagnosis Association, 11(1), 5-14,

Doenges. M. E., Moorhouse. M. F. & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,       Individualizing and Documenting Client Care. 4 Ed.Philadelphia: F. A. Davis Company.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014) Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10°    Ed. Oxford: Wiley Blackwel

Newfield, S. A. Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaremont, K. L., Marambe, P. J. (2012) Cox's Clinical       Applications of Nursing Diagnosis Adut, Child, Women's Mental Health, Gerontic, and Home         Health Considerations. 6 Ed.Philadelphia: FA. Davis Company.

Simon, J. M., Baumann, M. A., & Nolan, L. (1995). Differential diagnostic validalionacute and chronic pain. Nursing Diagnosis: ND: The Official Journal Of The North American Nursing Diagnosis  Association, 6(2), 73-79

Zelenková, R., Žiaková, K., Cap. J., & Jarošová, D. (2014). Content validation of the nursing diagnosis acute pain in the Czech Republic and Slovakia. International Joumal Of Nursing Knowledge.      25(3), 139-145 doi:10.1111/2047-3095.12027.

Continue

D.0076 NAUSEA

D.0076

NAUSEA

Kategori          :   Psikologis

Subkategori    :    Nyeri dan Kenyamanan

 

Definisi

Perasaan tidak Nyman pada bagian belakang tenggoork atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah.

Penyebab

  1. Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik)

  2. Gangguan pada esofagus

  3. Distensi lambung

  4. Intasi lambung

  5. Gangguan pankreas

  6. Peregangan kapsul limpa

 7. Tumor terlokalisasi (mis, neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak)

  8. Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. keganasan intraabdomen)

  9. Peningkatan tekanan intracranial

 10. Peningkatan tekanan intraorbital (mis. glaukoma)

 11. Mabuk perjalanan

 12. Kehamilan 

 13. Aroma tidak sedap

 14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak 

 15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan

 16. Faktor psikologis (mis, kecemasan, ketakutan, stres) 

 17. Efek agen farmakologis

 18. Efek toksin

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

   1. Mengeluh mual 

   2. Merasa ingin muntah 

   3. Tidak berminat makan 

Objektif 

    (Tidak tersedia)                                                                                                        

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

     1. Merasa mulut asam 

     2. Sensasi panas/dingin 

     3. Sering menelan 

Objektif 

      1. Saliva meningkat 

      2. Pucat   

      3. Diaforesis 

      4. Takikardia 

      5. Pupil dilatasi                                                                                                      

Kondisi Klinis Terlait

      1. Meningitis

      2.  Labirinitis

      3. Uremia

      4. Ketosidosis diabetic

      5. Ulkus peptikum

      6. Penyakit eofagus

      7. Tumor intraabdomen

      8. Penyakit Meneire

      9. Neuroma akustik

     10. Tumor otak

     11. Kanker

     12.  Glaukoma

Referensi

Acklley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based  Guide to Planning Care. 11 Ed. St. Louis: Elsevier.

Alcala Pompeo, D., Aparecida Rossi, L., & Paiva, L. (2014). Content validation of the nursing diagnosis Nausea. Reviste Da Escola De Enfermagem De USP. 48(1), 48-56. doi:10.1590/S0080-823420140000100006. Carperito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14" Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Herdman. T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10"  Ed. Oxford: Wiley Blackwell. Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., & Classifications, 17(1), Maramba, P. J. (2012). Cox’’s Clinical Applications of Nursing  Diagnosis Adult, Child, Women's Mental Health, Gerontic, and Home Health  Considerations. 6 Ed. Philadelphia: F.A. Davis Company.

Tang, J. (2006), Nausea: a nursing diagnosis validation study. International Journal Of Nursing Terminologies 57.

Continue

D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum

D.0075 

Ketidaknyamanan Pasca Partum 

Kategori          :  Psikologis

Subkategori    :  Nyeri dan Kenyamanan

 

Definisi

Perasaan tidak nyaman yang berhubungan dengan kondisi setelah melahirkan.

Penyebab

1. Trauma perineum selama persalinan dan  kelahiran.

2. Involusi uterus,proses pengembalian ukuran Rahim ke ukuran semula

3. Pembengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi ASI

4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga kesehatan

5. Ketidaktepatan posisi duduk

6.Faktor budaya

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif                                                                                             

1. Mengeluh tidak nyaman                                                                           

Objektif                                                                                                            

1.Tampak meringis

2. Terdapat kontraksi uterus 

3. Luka episiotomi 

4. Payudara bengkak                                                                                            

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif 

(Tidak tersedia)

Objektif

1. Tekanan darah meningkat

2. Frekuensi nadi meningkat

3. Berkeringat berlebihan

4.Menangis/merintih

5.Haemorroid

Kondisi Klinis Terkait

1. Kondisi pasca persalinan

Referensi

Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook An Evidence-Based  Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier

Carpernilo-Moyet, L. J. (2013). Nursing   Diagnosis Application to Clinical Practice. 14" Ed. Philadelphia:    Lippincott Williams & Wilkins.

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,       Individualizing and Documenting Client Care. 4 Ed.

Philadelphia: F. A. Davis Company. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.

Newfield,S.A.,Hinz,M.D.,Tiley,D.S.,Sridaromont,KL.,Maramba,P.J(2012). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult,Child, Women’s, Mental Health, Gerontic,and Home Health Considerations.6^thEd. Philadelphia : F.A. Davis Company.

Continue

D.0074 Gangguan Rasa Nyaman

D.0074

Gangguan Rasa Nyaman 

Kategori           :  Psikologis

Subkategori     :  Nyeri dan Kenyamanan

 

Definisi

Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,psikospiritual,lingkungan dan social.

Penyebab

1.       1. Gejala penyakit

2.       2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan

3.    3. Ketidakadekuatan sumber daya (mis. Dukungan finansial,social dan pengetahuan)

4.       4. Kurangnya privasi

5.       5. Gangguan stimulus lingkungan

6.       6. Efek samping terapi (mis. Medikasi,radiasi,kemoterapi)

7.       7. Gangguan adaptasi kehamilan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif    

 1. Mengeluh tidak nyaman    

Objektif

1. Gelisah

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif     

1. Mengeluh sulit tidur                                                                            

2. Tidak mampu rileks                                                                           

3. Mengeluh kedinginan/kepanasan                                                

4. Merasa gatal                                                                                        

5. Mengeluh mual                                                                                  

6. Mengeluh lelah

 Objektif      

    1. Menunjukkan gejala distress 

    2. Tampak merintih/menangis

    3. Pola eliminasi berubah

    4. Postur tubuh berubah

    5. Iritabilitas

Kondisi Klinis Terkait

1. Penyakit kronis

2. Keganasan

3. Distres Psikologis

4.Kehamilan

Keterangan

Diagonisis gangguan rasa nyaman ditegakkan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera jaringan. Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang disarankan ialah nyeri akut atau kronis.

Referensi

Ackley,B.J.,Ladwig,G.B.,&Makic,Mb.f.(2017).Nursing Diagnosis Handbook,An Evidence-Based Guide to Planning Care.11^thEd.St.Louis:Elsevier

Carpernito-Moyet,L.J(2013).Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice.14^th Ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Castro dos Santos Gonc_,alves,M.,Gomes Branda^-o,M.A.,&Marocco Duran,E.c_,(2016).Validation of the defining characteristic of the nursing diagnosis impaired comfort in oncology.Acta Paulista De Enfermagem,29(1),115-124.doi:10.1590/1982-0194201600016.

Herdman,T.H.,& Kamitsuru,S.(2014) Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10^th Ed.Oxford:Wiley Blackwell.

Newfield,S.A.,Hinz,MD.,Tiley,D.S.,Sridaromont,K.l.,Maramba,P.J.(2012). Cox’s Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult,Child,Women’s, Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6^th Ed.Phillapdelphia:F.A. Daavis Company.

 

Continue