D.0144
Risiko Luka Tekan
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan
dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan / atau
jaringan, biasanya pada tonjolan tulang akibat tekanan dan atau gesekan.
Faktor Risiko
1. Skor skala Braden Q < 16 (anak) atau skor skala Braden
<18 (dewasa)
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) <2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kentang
12. Ederma
13. Peningkatan suhu kulit 1-2’C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang
keras (mis. prosedur operasi 22jam)
15. Usia >65 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assisment Preddure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association)
<2
26. Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopresor,
antidepresan, norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. Penurunan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit
Kondisi Klinis Terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B.,
& Makic, M. B. F. (2017). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based
Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013).
Nursing Diagnosis Application to Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F.,
& Murr, A. C. (2013). Nursing Diagnosis Manual Planning, Individualizing
and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Herdman, T. H., & Kamitsuru,
S. (2014). Nursing Diagnosis Definitions and Classification 2015-2017. 10"
Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L., Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's, Mental Health, Gerontic, and Home Health Considerations. 6th Ed.Philadelphia: F.A. Davis Company.
Santos, C. D., Almeida, M. A.,
& Lucena, A. F. (2016). The Nursing Diagnosis of risk for pressure ulcer:
content validation. Revista Latino-Americana De Enfermagem,
24doi:10.1590/1518-8345.0782.2693. Sparks, S. M. (1993). Clinical validation of
pressure ulcer risk factors. Ostomy/Wound Management, 39(4), 40.
